石鼓角山衡阳市富琛建筑劳务有限公司 "5 ·29"一般坍塌事故调查报告
星空全站精简版APP政府事故调查组
2023年 8月
2023年5月29日上午11时30分，衡阳市富琛建筑劳 务有限公司为星空全站精简版APP角山镇长湖街清理地下管网淤泥时，发 生土方坍塌，导致1人死亡。
依据有关法律法规，经星空全站精简版APP政府批准，成立了由区应 急管理局牵头，区纪委监委、区住建局、区公安分局、区总 工会和角山镇人民政府参加的石鼓角山衡阳市富琛建筑劳 务有限公司"5 ·29"一般坍塌事故调查组(以下简称调查组)。
调查组坚持"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效" 的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、调查取证等， 查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和有关单位情况， 同时调查组提出主要教训和整改措施建议。调查组认定，石鼓角山衡阳市富琛建筑劳务有限公司 "5 ·29"一般坍塌事故是一起因现场施工作业管理不严，施工单位安全生产风险辨识不足而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位情况
1.衡阳市富琛建筑劳务有限公司(以下简称"富琛公司") 位于湖南省衡阳市雁峰区金龙坪街道茅叶村一组，成立于 2016年3月21日，法定代表人为蒋*军。社会统一信用代 码：9143**********TQ47。经营范围：建筑劳务分包(不 含劳务派遣);土石方工程服务；工程排水施工服务；建筑结构防水补漏；护栏安装；园林绿化工程服务；水电安装； 房屋建筑工程施工；市政工用工程施工。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
2.衡阳市星空全站精简版APP城市建设投资有限公司(以下简称"城建 投公司")位于湖南省衡阳市星空全站精简版APP石鼓路66号，成立于2014 年7月30日，法定代表人为曾*安，统一社会信用代码： 9143***********953T。经营范围：房地产开发与经营；土地 投资及经营，承担城市各项基础设施建设和服务配套公用设 施的开发建设；安置房建设，保障性住房建设、棚户区改造 及承办征地、拆迁工程；运营政府授权的国有资产；房屋及 厂房租赁。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
3.湖南兴华建设工程有限公司衡阳分公司(以下简称"兴 华衡阳分公司")位于湖南省衡阳市星空全站精简版APP角山镇前进村，成 立于2020年9月22日，负责人为苏*，统一社会信用代码： 9143***********YUXA。经营范围：在隶属总公司经营范 围内联系业务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动)
(二)人员基本情况
1.蒋*军：衡阳市富琛建筑劳务有限公司法人代表。
2.刘*：星空全站精简版APP角山镇长湖街项目管道维修现场作业临 时雇用人员。
3.黄*林(死者):星空全站精简版APP角山镇长湖街项目管道维修 现场作业临时雇用人员。
(三)事故发生经过及救援情况
城建投公司与兴华衡阳分公司系衡阳市江铃路、茅茶亭 路、长湖街新建工程发包方与承包方。2021年5月6日衡阳 市江铃路、茅茶亭路、长湖街新建工程兴华衡阳分公司(承 包方即甲方)与富琛公司(分包方即乙方)签订衡阳市江铃 路、茅茶亭路、长湖街新建工程排水工程、电力电信工程、 铺装工程劳务承包合同(工程范围为本工程范围内所有排 水、电力电信安装〔包括排水、电力电信范围内的管道安装、 基础砌筑、抹口、管沟回填，井口砌体等〕、道路铺装), 约定由富琛公司负责工程劳务、工程施工安全、工程质量及 返修维护(工程保修期从甲方验收合格并获取项目部认可的 书面验收合格材料后算起，双方履约为1年),2022年12 月30日工程经建设单位(城建投公司)及有关部门竣工验 收合格，并已交付使用，兴华衡阳分公司与富琛公司工程劳 务合同实际履行完成期限为1年零7个半月。2023年5月 27日富琛公司开展星空全站精简版APP角山镇长湖街项目管道维修，5月 29日富琛公司蒋*军组织临时雇用人员刘*、黄*林至石鼓 区角山镇长湖街项目开展管道维修工作。
5月29日当日11时30分左右，现场作业临时雇用人员 刘*与现场作业临时雇用人员黄*林准备中午下班回家，黄 *林蹲在作业现场沟边高约为0.3-0.4米的土堆上收拾现场 作业工具(收拾现场作业工具地点为：华耀城都司街小学大 门往北300米左右处挖掘的沟道边，此地点也即管道维修开 挖施工的地点),刘*距离黄*林1.5米左右，与黄*林背对背，收拾工具过程中，沟边上的泥土松动发生了响动，刘 *转头发现黄*林掉入了现场施工挖掘的沟道里，沟边下滑 的泥土及石块挤压在黄*林的胸部位置，刘*第一时间便跳 进沟内将黄*林拉至沟外，并叫喊呼唤黄*林，发现其无反 应且已昏迷没有意识。之后，刘*于11时32分左右拨打了 蒋*军的电话，告知了现场的情况，蒋*军便第一时间拨打了120急救电话，且于接到刘*电话后的几分钟便到达了事 故现场。11时35分衡阳市120急救指挥中心接报，于11时37分派出南华附属第一医院救护车赶赴现场，12时05分南 华附属第一医院医护人员到达现场，评估患者已无任何生命 体征，后于12时20分将患者送往南华附属第一医院急诊科 抢救室救治，经急诊医护人员体格检查发现，黄*林胸廓明显塌陷，胸前可见一处约5*4CM 大小伤口与胸腔贯通，系 致命性外伤，在当场已无任何生命体征，无任何抢救希望，
宣布临床死亡。后角山镇对该起事故及时进行了上报，角山 镇人民政府人民调解委员会组织了死者家属和涉事单位开 展了善后处置与赔偿。事故调查组认为此次事故应急处置得 当，未造成伤亡扩大和较大舆论影响。
(四)事故现场勘查及询问情况
1 、事故发生在华耀城都司街小学大门往北300米左右 处挖掘的沟道边，管道维修沟道开挖宽度约为0.8-1米，深 度约为1.7-1.8米，沟道两旁堆土高约为0.3-0.4米，长度约为10米。
2 、问询参与在事发现场人员得知：富琛公司未向现场作业临时雇用人员刘*配备安全防护用具。
3 、问询参与在事发现场人员得知：死者黄*林事发时 蹲坐在作业现场沟边高约为0.3-0.4米的土堆上收拾现场作 业工具。
(五)人员伤亡和经济损失情况
1.黄*林，男，户籍地：衡南县泉溪镇大基村中家组， 身份证号4304**********7152,人员已死亡。
2.经济损失：经星空全站精简版APP角山镇人民政府人民调解委员会 组织调解，富琛公司与死者黄*林家属达成赔偿协议，由富 琛公司一次性赔偿死亡赔偿金及各项赔偿共计130万元人民币。
二、事故原因分析
(一)直接原因分析
通过事故现场勘查、问询分析，认定本次事故直接原因 为：
黄*林在现场作业过程中安全生产风险辨识不足，蹲在 作业现场沟边0.3-0.4米的土堆上收拾作业工具，未时刻保持 安全意识，土堆发生松动时掉落至现场作业挖掘的沟道内， 被下滑的泥土及石块挤压胸部，导致事故的发生。
(二)间接原因分析
衡阳市富琛建筑劳务有限公司未建立相关安全生产管 理制度，聘请临时雇用人员进行现场作业，对临时雇用的现 场作业人员未规范开展安全生产教育就组织现场施工作业， 没有提供安全防护用具。对工程返修维护作业过程中疏于现场作业监管，现场安全生产主管人员蒋*军未在当日现场作业过程中进行作业全过程管理，未在作业过程中全程在岗在 位，未制定现场施工方案，未对现场可能存在的安全风险隐患进行辨识、排查。
三、相关单位及人员存在的问题及处理建议
1.衡阳市富琛建筑劳务有限公司：未建立相关安全生产 管理制度，对工程返修维护作业现场漏管失控。建议由石鼓 区住建局依法处理。
2.黄*林：安全生产风险辨识不足，未穿戴劳动防护 用品，冒险作业。由于已在事故中死亡，建议免于追责。
3.蒋*军：作为现场安全生产主管人员未在当日现场 作业过程中进行作业全过程管理，对临时雇用的现场作业人 员未规范开展安全生产教育组织现场施工作业，未对现场可 能存在的安全风险隐患进行辨识、排查。建议由星空全站精简版APP应急 局依法处理。
四 、事故整改和防范措施
(一)衡阳市富琛建筑劳务有限公司要建立、完善和严格落实安全生产责任制及隐患排查和风险分级管控制度。
(二)衡阳市富琛建筑劳务有限公司要加强安全生产培训教育，提高作业人员对事故预防等安全知识的掌握，提高 作业人员安全意识和应急处置能力。
(三)衡阳市富琛建筑劳务有限公司，作为建筑劳务公司，要加强对作业现场的管理，加强作业现场安全风险管控。